Pierwszy autorski program opieki koordynowanej w POZ pokazuje, że przy odpowiedniej strukturze i podziale zadań można poprawić wyniki leczenia i efektywność pracy – pisze Artur Prusaczyk z grupy roboczej NIL IN ds. wdrożeń w opiece ambulatoryjnej.

ABCDE to pierwszy w Polsce wdrożony w życie autorski program opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). Swoją nazwę bierze od pierwszych liter głównych filarów koncepcji koordynacji: „Ankiety, Bilanse, Chorzy przewlekle, Dyspanseryzacja, Edukacja”.

Program został zainicjowany w 1998 r. i jest wdrażany w Centrum Medyczno-Diagnostycznym (CMD) w Siedlcach. Jest finansowany ze stawki kapitacyjnej, kontraktów profilaktyki i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) bez dopłat pacjentów. Koncepcja inspirowana była najlepszymi praktykami zespołu, szczególnie lekarzy rodzinnych w CMD.

Program „ABCDE v. 2008” był podstawą opracowania przez zespół ekspertów Banku Światowego i NFZ modelu POZ PLUS, którego założenia zostały dostosowane do finansowania unijnego i potrzeb naukowych. Ogólnopolski pilotaż programu zrealizowano w latach 2018-21. Systemowa zmiana w POZ wprowadzająca opiekę koordynowaną weszła w życie 1 października 2022 r. Obecnie Bank Światowy prezentuje model na międzynarodowych konferencjach oraz wizytach studyjnych.

Program charakteryzuje się uporządkowanym systemem procesów organizacji opieki zgodnie z przyjętymi standardami. Zakłada wdrożenie aktywnej opieki medycznej, przeniesienie inicjatywy diagnostyczno-terapeutycznej z pacjenta na profesjonalistów medycznych oraz jasny podział obowiązków zespołu.

Lekarz rodzinny pracuje w oparciu o terminarz ze strefami wydzielonymi na poszczególne rodzaje wizyt, o różnym czasie trwania, z uwzględnieniem czynników zmienności tygodniowej i rocznej zapotrzebowania pacjentów. Harmonogram dostosowany jest do populacji – liczby, wieku i chorobowości pacjentów. Zawiera terminy na minimum rok do przodu. Za koordynację działań procesowych, współpracę i komunikację pomiędzy pacjentem a lekarzem podczas postępowania diagnostyczno-terapeutycznego odpowiada koordynator.

Elementem aktywnej opieki nad pacjentem zdrowym w zakresie czynników ryzyka i niezdiagnozowanych obszarów zdrowia u chorych przewlekle jest bilans zdrowia dla dorosłych kierowany do wszystkich pacjentów POZ od 18. do 65. roku życia. Bilans obejmuje szczegółowy wywiad prowadzący do określenia czynników ryzyka, weryfikacji stanu zdrowia i docelowo stratyfikacji.

Zlecona diagnostyka uzupełnia dane medyczne i jest zgodna z EBM oraz praktyką kliniczną. Podstawą opieki nad pacjentem chorym przewlekle są grupy dyspanseryjne, a zastosowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM) zapewnia systemową, ciągłą i spersonalizowaną opiekę. Edukacja pielęgniarska realizowana jest w oparciu o diagnozę potrzeb edukacyjnych pacjenta i/lub jego opiekunów, a także plan edukacji.

Kluczową rolę w budowie i wdrożeniu systemu spersonalizowanej opieki ambulatoryjnej w relacji POZ-AOS odegrali lekarze. Stali się oni rzeczywistymi decydentami opieki (decyzje kliniczne, ścieżki postępowania), zaś zadania stricte administracyjne (nawigowanie po systemie, edukacja) zostały przesunięte na personel pomocniczy.

Trudności we wdrożeniu polegały na przełamaniu oporu przed nowymi rozwiązaniami zarówno po stronie pacjentów, jak i personelu. Środkiem zaradczym była edukacja pacjentów i szkolenia dla kadry. Utrudnieniem był i nadal jest brak systemu operacyjnego wspierającego procesy koordynacji.

Czynnikiem w osiągnięciu sukcesu było konsekwentne zarządzanie przez cele, pomagające w skutecznej realizacji wyników populacyjnych, poprawie patient experience i redukcji marnotrawstwa zasobów. Przełożono cele na obowiązki pracowników, określono zasady ich mierzenia i premiowania oraz dbano o edukację. Wyniki wdrożenia są dobre, natomiast zespoły i lekarze wymagają wsparcia zespołu wdrożeniowego.

Artur Prusaczyk, wiceprezes CMD w Siedlcach, wiceprezes SPOIWO, członek grupy roboczej NIL IN ds. wdrożeń w opiece ambulatoryjnej