Wiedza
Dla lekarzy, którzy chcą budować nową, lepszą przyszłość 🚀
Akceptacja zmian i innowacji w medycynie trwa znacznie dłużej niż w innych dziedzinach – powiedział dr Artur Drobniak, dyrektor Centralnego Ośrodka Badań Innowacji i Kształcenia Naczelnej Izby Lekarskiej (COBIK NIL), na kongresie Impact CEE w Poznaniu. Zdaniem dr. Artura Drobniaka algorytmy sztucznej inteligencji w przyszłości będą zyskiwać na znaczeniu.– Wprowadzając odpowiednie dane pacjenta i mając standardową procedurę, algorytmy sztucznej inteligencji ułatwią podejmowanie decyzji terapeutycznych – powiedział dyrektor COBIK NIL, dodając, że świat medycyny znajduje się na początku rewolucji podobnej do powszechnego wprowadzenia farmaceutyków w latach 60. i 70. XX wieku.– Teraz taką epokową zmianą będą procedury diagnostyczne i terapeutyczne lub urządzenia oparte na algorytmach sztucznej inteligencji – stwierdził. Jego marzeniem jest dostęp do uporządkowanych danych pacjenta o dużej wartości w gabinecie. – Indywidualne Konto Pacjenta może stać się takim rozwiązaniem, ale przed nami jeszcze długa droga i dużo pracy informatyków, aby stworzyć uporządkowany profil pacjenta – powiedział dr Artur Drobniak.Podkreślił, że lekarze są grupą zawodową podchodzącą do sztucznej inteligencji z wielką ostrożnością. – Wprowadzanie jakichkolwiek zmian powinno opierać się na precyzyjnych i niekiedy długotrwałych badaniach. W końcu od leczenia pacjenta zależy ludzkie zdrowie i życie, a to wiąże się z dużą odpowiedzialnością, której sztuczna inteligencja nie przejmie od lekarzy – dodał dyrektor COBIK NIL.Kongres Impact CEE odbył się w dniach 10-11 maja 2023 r. w Poznaniu. To najbardziej prestiżowe wydarzenie gospodarczo-technologiczne w Europie Środkowo-Wschodniej, w którym udział biorą managerowie z największych globalnych firm, politycy, regulatorzy, naukowcy, a także znani na całym świecie eksperci i mówcy. Jednym z tegorocznych gości był autor książki „Czarny łabędź” Nassim Taleb.
Pierwszy autorski program opieki koordynowanej w POZ pokazuje, że przy odpowiedniej strukturze i podziale zadań można poprawić wyniki leczenia i efektywność pracy – pisze Artur Prusaczyk z grupy roboczej NIL IN ds. wdrożeń w opiece ambulatoryjnej.
ABCDE to pierwszy w Polsce wdrożony w życie autorski program opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). Swoją nazwę bierze od pierwszych liter głównych filarów koncepcji koordynacji: „Ankiety, Bilanse, Chorzy przewlekle, Dyspanseryzacja, Edukacja”.
Program został zainicjowany w 1998 r. i jest wdrażany w Centrum Medyczno-Diagnostycznym (CMD) w Siedlcach. Jest finansowany ze stawki kapitacyjnej, kontraktów profilaktyki i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) bez dopłat pacjentów. Koncepcja inspirowana była najlepszymi praktykami zespołu, szczególnie lekarzy rodzinnych w CMD.
Program „ABCDE v. 2008” był podstawą opracowania przez zespół ekspertów Banku Światowego i NFZ modelu POZ PLUS, którego założenia zostały dostosowane do finansowania unijnego i potrzeb naukowych. Ogólnopolski pilotaż programu zrealizowano w latach 2018-21. Systemowa zmiana w POZ wprowadzająca opiekę koordynowaną weszła w życie 1 października 2022 r. Obecnie Bank Światowy prezentuje model na międzynarodowych konferencjach oraz wizytach studyjnych.
Program charakteryzuje się uporządkowanym systemem procesów organizacji opieki zgodnie z przyjętymi standardami. Zakłada wdrożenie aktywnej opieki medycznej, przeniesienie inicjatywy diagnostyczno-terapeutycznej z pacjenta na profesjonalistów medycznych oraz jasny podział obowiązków zespołu.
Lekarz rodzinny pracuje w oparciu o terminarz ze strefami wydzielonymi na poszczególne rodzaje wizyt, o różnym czasie trwania, z uwzględnieniem czynników zmienności tygodniowej i rocznej zapotrzebowania pacjentów. Harmonogram dostosowany jest do populacji – liczby, wieku i chorobowości pacjentów. Zawiera terminy na minimum rok do przodu. Za koordynację działań procesowych, współpracę i komunikację pomiędzy pacjentem a lekarzem podczas postępowania diagnostyczno-terapeutycznego odpowiada koordynator.
Elementem aktywnej opieki nad pacjentem zdrowym w zakresie czynników ryzyka i niezdiagnozowanych obszarów zdrowia u chorych przewlekle jest bilans zdrowia dla dorosłych kierowany do wszystkich pacjentów POZ od 18. do 65. roku życia. Bilans obejmuje szczegółowy wywiad prowadzący do określenia czynników ryzyka, weryfikacji stanu zdrowia i docelowo stratyfikacji.
Zlecona diagnostyka uzupełnia dane medyczne i jest zgodna z EBM oraz praktyką kliniczną. Podstawą opieki nad pacjentem chorym przewlekle są grupy dyspanseryjne, a zastosowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM) zapewnia systemową, ciągłą i spersonalizowaną opiekę. Edukacja pielęgniarska realizowana jest w oparciu o diagnozę potrzeb edukacyjnych pacjenta i/lub jego opiekunów, a także plan edukacji.
Kluczową rolę w budowie i wdrożeniu systemu spersonalizowanej opieki ambulatoryjnej w relacji POZ-AOS odegrali lekarze. Stali się oni rzeczywistymi decydentami opieki (decyzje kliniczne, ścieżki postępowania), zaś zadania stricte administracyjne (nawigowanie po systemie, edukacja) zostały przesunięte na personel pomocniczy.
Trudności we wdrożeniu polegały na przełamaniu oporu przed nowymi rozwiązaniami zarówno po stronie pacjentów, jak i personelu. Środkiem zaradczym była edukacja pacjentów i szkolenia dla kadry. Utrudnieniem był i nadal jest brak systemu operacyjnego wspierającego procesy koordynacji.
Czynnikiem w osiągnięciu sukcesu było konsekwentne zarządzanie przez cele, pomagające w skutecznej realizacji wyników populacyjnych, poprawie patient experience i redukcji marnotrawstwa zasobów. Przełożono cele na obowiązki pracowników, określono zasady ich mierzenia i premiowania oraz dbano o edukację. Wyniki wdrożenia są dobre, natomiast zespoły i lekarze wymagają wsparcia zespołu wdrożeniowego.
Artur Prusaczyk, wiceprezes CMD w Siedlcach, wiceprezes SPOIWO, członek grupy roboczej NIL IN ds. wdrożeń w opiece ambulatoryjnej
Aplikacja Rytme pomaga pacjentom z chorobami cywilizacyjnymi przestawić się na zdrowy rytm, w którym przestrzegają zaleceń lekarskich i nabywają dobrych nawyków – pisze Jakub Chwiećko, pediatra, lider Grupy ds. Starupów NIL IN.Kawa z innowatorem to nowy cykl NIL IN. Co miesiąc będziemy zapraszali na kawę innowatora, który opowie o swoim pomyśle i jego realizacji. Pierwszą na kawę z innowatorem zaprosiliśmy dr n. med. Aleksandrę Michałek, kardiolożkę, twórczynię aplikacji Rytme.Kawę z doktor Olą pijemy przed ekranami komputerów, jednak atmosfera jest równie sympatyczna jak w kawiarni. Dr Michałek znajduje dla nas czas w dniu wypełnionym obowiązkami lekarki, matki i innowatorki. Choć Rytme powstało jako side project, jego autorka opowiada o nim z wielką pasją.– Kiedy w 2020 r. zaczęła się pandemia, jako osoba lubiąca sport i żyjąca aktywnie zaczęłam korzystać z aplikacji sportowych. Miałam jednak refleksję, że moi pacjenci w większości by z nich nie skorzystali, bo nie są tak zaawansowani fizycznie, a często też nie znają angielskiego. Gdy w 2021 r. zaczęłam robić badania rynku, w Polsce nie było takich aplikacji, choć potem pojawiło się wiele podobnych pomysłów– opowiada dr Aleksandra Michałek.Jako kierownik medyczny dużej placówki zatrudniającej ponad 300 lekarzy zauważyła, że lekarz w trakcie krótkiej wizyty w ambulatorium nie zawsze ma czas na nawiązanie tak silnej relacji z pacjentem, by mu uświadomić, na czym polega jego problem zdrowotny, i zmotywować, by przestrzegał zaleceń i odpowiednio przyjmował leki. Z badań nad compliance i adherence wynikało, że połowa pacjentów zapomina o zaleceniach od razu po wyjściu z gabinetu. – Miałam poczucie, że proste narzędzie pomogłoby naszym pacjentom, a także poprawiło skuteczność leczenia i zmniejszyło powroty na wizyty – wspomina dr Michałek. Z jej osobistej praktyki w klinice niewydolności serca, a także w ambulatorium, wynika, że nawet najbardziej zaawansowane procedury nie pomogą, jeśli pacjent nie zmieni trybu życia.Pomysł Rytme zrodził się podczas jednego z rodzinnych obiadów. – Mój tata stwierdził, że wciąż opowiadam o nowych pomysłach, więc może spróbowałabym choć jeden zrealizować. Namówiłam męża Amadeusza, który jest programistą, oraz przyjaciela rodziny Pawła Stężyckiego, który zawodowo zajmuje się innowacjami, a oni zapalili się do pomysłu – opowiada innowatorka. Przyznaje, że na początku nie wiedziała nawet, czym jest start-up. Dziś sprawnie posługuje się językiem świata aplikacji, opowiadając, że zdecydowali się na bootstrapping, czyli finansowanie projektu ze środków własnych.Pomysł spodobał się ekspertom, którym dr Michałek przedstawiła ideę Rytme – dr. Danielowi Śliżowi ze Stowarzyszenia Medycyny Stylu Życia, prof. Arturowi Mamcarzowi czy prof. Lucynie Ostrowskiej. Obiecali trzymać kciuki. Jak działa Rytme? To prosta aplikacja dla pacjentów z chorobami cywilizacyjnymi – nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi, zaburzeniami snu, otyłością, cukrzycą, insulinoopornością, chorobami tarczycy, ale także dla tych, którzy nie mają jeszcze problemów zdrowotnych, ale chcieliby im zapobiec.Rytme codziennie buduje dla nich zdrowy rytm, wysyłając przypomnienia o przyjmowaniu leków czy pomiarach ciśnienia lub glikemii. Dostają porcje medytacji i relaksacji pozwalających zapanować nad układem stresu, treningi i porcje wiedzy dotyczące ich problemów zdrowotnych. To krótkie odcinki, w których lekarze opowiadają pacjentowi, co się z nim dzieje, dlaczego musi on przyjmować leki, czy będzie musiał je przyjmować do końca życia, etc. Pacjent palący może utrwalać nawyki wspierające rzucanie palenia.Dr Michałek widzi przyszłość takich narzędzi jak Rytme we wspomaganiu pracy edukatorów w ramach programu opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej. Jej rady dla innowatorów? – Odwagi! Warto realizować swoje pomysły, ale także warto o swoim pomyśle rozmawiać. To dr Śliż powiedział mi, że istnieje aplikacja, której idea jest taka sama. Sprawdziłam i okazało się, że wciąż jest miejsce dla takiego projektu jak nasz!
Rozwój elektronicznej dokumentacji medycznej pozwoli lekarzowi przeznaczyć więcej czasu na pacjenta, dostępne w aptekach testy diagnostyczne ułatwią diagnozowanie, a sztuczna inteligencja pomoże w diagnostyce obrazowej – pisze Małgorzata Kiljańska, liderka grupy roboczej NIL IN ds. innowacji w opiece ambulatoryjnej.Jesteśmy świadkami rewolucyjnych zmian w opiece zdrowotnej, które zachodzą na wielu płaszczyznach. Trzy główne rodzaje innowacji mogą sprawić, że opieka zdrowotna będzie sprawniejsza, skuteczniej wesprze pracę lekarza, a także poprawi zdrowie i zwiększy zadowolenie pacjentów.
Priorytety na najbliższe lata
W kolejnym z serii artykułów Sieci Innowatorów Naczelnej Izby Lekarskiej pokażemy, jakie są kluczowe trendy zmian w opiece ambulatoryjnej w roku 2023 i jak możemy się podzielić przykładami wdrożonych innowacji. Co ważne, ogłaszamy konkurs na wdrożenie innowacji w opiece ambulatoryjnej.Nieodwołalną zmianę w sposobach świadczenia usług przynosi rewolucja w technologii, w tym np. rozwój systemów informatycznych i funkcjonalności elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) ze wsparciem angażujące pacjenta w samoopiekę.Zmienia się także sposób uczenia maszynowego i sztucznej inteligencji. Mamy urządzenia ubieralne ze stałym monitoringiem danych zdrowotnych, diagnostykę dostępną w domu pacjenta, a także aplikacje zdrowotne. Pacjenci korzystają z opieki publicznej, prywatnej, abonamentowej oraz tzw. konsumenckiej, czyli diagnostyki i terapii dostępnych na życzenie, zgodnie z przekonaniami pacjenta, czasem niestety stojącymi w sprzeczności z medycyną opartą na dowodach.Ewoluować będą też modele świadczenia usług, zmieniając ścieżki pacjentów, poprawiając koordynację opieki, dostępność i bezpieczeństwo pacjentów, a także przenosząc zadania na inny personel medyczny i administracyjny. Jakie obszary będą się zmieniać najszybciej? Spójrzmy na pięć kluczowych trendów innowacji na rok 2023 z perspektywy ich zastosowania w opiece ambulatoryjnej.Big Data – szansa na zarządzanie zdrowiem
Wykorzystanie Big Data, czyli olbrzymiej ilości danych o pacjentach, zrealizowanych usługach i o sposobie, w jaki korzystają z opieki medycznej, to szansa na zarządzanie zdrowiem populacji i wskazanie lepszych rozwiązań dla pacjentów, lekarzy i przychodni, w których pracują. Dla placówki ambulatoryjnej zarządzanie zdrowiem populacji oznacza przede wszystkim wiedzę o pacjentach, którzy korzystają z opieki: z jakimi problemami się najczęściej zgłaszają, na jakie choroby chorują, czy chorują sezonowo, z jakich usług korzystają, czy postępowanie wobec nich jest zgodne z wytycznymi.Dobre rozumienie najważniejszych potrzeb populacji pozwala na lepszą koordynację opieki, przygotowanie materiałów i narzędzi dla lekarzy, edukację i zaangażowanie pacjentów, a w rezultacie poprawę wyników klinicznych. W pracy lekarza odpowiednia analiza i wizualizacja danych może pomóc w identyfikacji osób wymagających interwencji, która pozwoli uniknąć pogorszenia stanu zdrowia lub śmierci.Dziś przed podjęciem decyzji o postępowaniu lekarz nie ma możliwości dokładnego przejrzenia często wieloletnich informacji o historii choroby, zgłaszanych objawach, leczeniu, trendach w wynikach badań laboratoryjnych i obrazowych. Wynika to przede wszystkim z ograniczenia czasu.W 2023 r. algorytmy uczenia maszynowego i sztuczna inteligencja będą coraz szerzej wykorzystywane do wsparcia lekarzy we wczesnym wykrywaniu zwiększonego ryzyka zdrowotnego i przedwczesnej śmierci, symptomów chorób nowotworowych, rozwoju chorób przewlekłych, zagrożeń zaostrzenia chorób, a także wyników patologicznych i alarmowych. Oprogramowania gabinetów lekarskich będą się rozwijać w taki sposób, by lekarz miał dostęp do narzędzi wspierających decyzje kliniczne podczas wizyty.Sztuczna inteligencja
Sztuczna inteligencja nie zastąpi lekarzy, ale poszerzy ich możliwości. Dlatego w medycynie za bardziej właściwe uważane jest używanie określenia „rozszerzona inteligencja” zamiast „sztuczna inteligencja” (ang. Augmented versus Artificial Intelligence). W 2023 r. przewiduje się dalszy dynamiczny rozwój medycznych algorytmów sztucznej inteligencji, już w tej chwili szeroko stosowanych w praktyce medycznej.Sztuczna inteligencja i uczenie maszynowe, technologie budzące w opiece zdrowotnej ogromne zainteresowanie, sprawią, że przewidywanie, diagnozowanie, monitorowanie i leczenie będzie łatwiejsze, szybsze i skuteczniejsze. Medyczna sztuczna inteligencja jest m.in. stosowana do analizy diagnostyki obrazowej, takiej jak zdjęcia rentgenowskie i rezonans magnetyczny, pomagając radiologom w interpretacji wyników.Poprzez analizę skanów MRI urządzenia medyczne wspierane sztuczną inteligencją pomagają wykrywać i leczyć zaburzenia neurologiczne, takie jak choroba Alzheimera i Parkinsona, analizować dynamikę choroby chorego na COVID-19 czy oceniać profilaktyczne zdjęcia mammograficzne. Medyczna sztuczna inteligencja może być również używana do analizowania danych zebranych z urządzeń ubieralnych, noszonych przez pacjentów.Monitorowanie pacjentów
Urządzenia ubieralne będą coraz częściej wykorzystywane do śledzenia własnego zdrowia i aktywności fizycznej, a także przez klinicystów do zdalnego monitorowania pacjentów. W ostatnich latach „internet rzeczy medycznych” rozwinął się gwałtownie – od prostych urządzeń mierzących tętno i saturację do zegarków zdolnych do odczytu EKG, ubrań, które mogą wykrywać ciśnienie krwi i przewidywać ryzyko zawału serca, i rękawiczek, które mogą zmniejszyć drżenie dłoni pacjentów z chorobą Parkinsona.Coraz większe zainteresowanie budzą urządzenia ubieralne wykorzystywane w ocenie zdrowia psychicznego, które np. na podstawie poziomu aktywności, snu i tętna są w stanie monitorować i wykrywać symptomy depresji. W tym roku coraz więcej ubieralnych urządzeń medycznych wyposażonych będzie w procesory, które wykorzystają analitykę w urządzeniu, zamiast wysyłać dane do przetworzenia.Detaliczna sprzedaż medyczna
Rozwijający się dynamicznie obszar szybkich badań diagnostycznych pozwala na kupienie w aptece, drogerii, na stacji benzynowej czy w sklepie spożywczym np. domowych testów do wykrywania zakażenia COVID-19, grypy i RSV, zakażenia Helicobacter pylori i krwi utajonej w kale, testów owulacyjnych czy ciążowych.To także możliwość korzystania z usług zdrowotnych tradycyjnie dostępnych w przychodniach, takich jak badania krwi z interpretacją wyników, szczepienia przeciw grypie i badania lekarskie np. przed zakupem okularów lub aparatu słuchowego. Pacjenci coraz szerzej korzystają z rozwiązań dostępnych poza tradycyjnymi placówkami medycznymi. W USA usługi zdrowotne prowadzone są w punktach sprzedaży detalicznej w sieciach sklepów takich jak Walmart i CVS, ostatnio zdecydował się na to także Amazon.Spersonalizowana opieka
W 2023 r. pacjenci będą mieli więcej możliwości korzystania ze świadczeń spersonalizowanej (precyzyjnej) opieki zdrowotnej, w której profilaktyka, leki i inne terapie są specjalnie dostosowane do pacjenta w oparciu o takie czynniki jak wiek, informacje genetyczne lub czynniki ryzyka.Termin „spersonalizowana opieka zdrowotna” używany jest także do określenia sposobu dostarczania opieki, w którym potrzeby i wartości pacjenta są w centrum uwagi, a pacjent jest zaangażowany w decyzje dotyczące jego zdrowia, sposobu i miejsca leczenia. Podobnie jak w innych dziedzinach usług tak rozumiana personalizacja także będzie jednym z głównych trendów w 2023 r.Małgorzata Kiljańska, liderka grupy roboczej NIL IN ds. innowacji w opiece ambulatoryjnej, lekarka POZ
Instytut Matki i Dziecka (IMiD) na początku ubiegłego roku powołał w ramach struktury szpitala komórkę zaangażowaną w rozwój technologii medycznych i innowacji, której głównym zadaniem jest wsparcie lekarzy w poszukiwaniu i rozwoju nowoczesnych rozwiązań z zakresu procedur klinicznych przeprowadzanych w szpitalu.Dział ds. Sztucznej Inteligencji i Innowacji Technologii Medycznych IMiD to w skali kraju duża nowość i zmiana w dotychczasowym postrzeganiu placówki medycznej – nie tylko jako miejsca terapii pacjentów, ale również wizji inkubatora pomysłów.Duże podmioty medyczne to także zagłębia naukowców, którzy – przy wykorzystaniu technologii, takich jak sztuczna inteligencja, robotyka czy wirtualna rzeczywistość – mogą stworzyć wiele usprawnień zmieniających dotychczasową terapię pacjenta. Pierwowzorem powyższego działu i pionierami zmiany były szpitale w Stanach Zjednoczonych, Szwecji i Izraelu.
I EDYCJA MOTHER AND CHILD STARTUP CHALLENGE
Instytut Matki i Dziecka, zainspirowany trendami idącymi z zachodniej części globu, przyjrzał się funkcjonowaniu The Boston Children’s Hospital i The Children’s National Hospital. Szpitale te otworzyły się na startupy (młode i zwinne przedsiębiorstwa o dużej innowacyjności) poprzez zorganizowanie wydarzeń, szkoleń i spotkań, a także programów akceleracyjnych dla zewnętrznych firm.Podążając za tymi trendami, IMiD zorganizował Mother and Child Startup Challenge (MCSC) – pierwszy w Polsce konkurs (i jeden z nielicznych w Europie) realizowany przez publiczne szpitale państwowe, otwarte na wdrażanie innowacji.W tym roku do konkursu MCSC Instytut zaprosił dodatkowo cztery szpitale: Centrum Medyczne „Żelazna” w Warszawie, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie oraz Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny w Białymstoku. Efektem inicjatywy jest zaplanowane pilotażowe wdrożenie w 2023 r. w podmiotach medycznych dwóch najlepszych rozwiązań:- Carna Life Holo (MedApp), czyli okulary rozszerzonej rzeczywistości, dzięki którym lekarz widzi w przestrzeni rzeczywistej trójwymiarowy hologram odzwierciedlający strukturę anatomiczną pacjenta. Użytkownik może wchodzić w interakcję z wyświetlanym hologramem, m.in. obracając go, przybliżając, oddalając, przemieszczając, czy też wchodząc we wnętrze struktur anatomicznych – przy pomocy gestów i komend głosowych. Narzędzie dedykowane jest chirurgom w celu podniesienia precyzji wykonywanych operacji.
- Infermedica – platforma internetowa, wykorzystująca sztuczną inteligencję do analizy stanu zdrowia pacjenta i wsparcia placówek ochrony zdrowia w pokierowaniu pacjenta do odpowiedniego specjalisty. System za pośrednictwem platformy online zbiera wstępny wywiad z pacjentem, umożliwiając efektywniejsze świadczenie usług zdrowotnych przez placówki. Rozwiązanie wspierać będzie jednocześnie szpitale oraz pacjentów, umożliwiając personalizowane podejście i szybką reakcję na objawy choroby.
EFEKTY KONKURSU
W I edycji do konkursu MCSC zgłosiło się aż 69 firm z pięciu krajów, w tym z Izraela, Niemiec i USA. Patronat nad inicjatywą objęli m.in. Minister Zdrowia, Agencja Badań Medycznych, Polski Fundusz Rozwoju oraz Rzecznik Praw Pacjenta. Całe wydarzenie zostało podsumowane raportem Mother and Child Startup Challenge „Innowacje w procesie opieki nad pacjentką w ciąży”.W grupie ekspertów zostały poruszone zagadnienia dostępności i implementacji innowacji medycznych oraz jakości i perspektyw rozwoju technologii w tym obszarze. Instytut Matki i Dziecka, przewidując rozwój konkursu MCSC i start kolejnej edycji poszerzony o inne obszary terapeutyczne, już teraz dyskutuje nad włączeniem kolejnych szpitali do grona współtwórców inicjatywy.
Wiedza
Dla lekarzy, którzy chcą budować nową, lepszą przyszłość 🚀